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En a de de
EL/LA JEFE DEL SERVICIO
MODELO 9.-
MINISTERIOR
DEL INTERIOR
SECRETARIA GENERAL
DE INSTITUCIONES
PENITENCIARIAS
DIRECCION GENERAL DE
COORDINACION TERRITORIAL
Y MEDIO ABIERTO
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE
COORDINACIÓN TERRITORIAL
CENTRO PENITENCIARIO/CIS
…………………………………………….
SERVICIO DE GESTIÓN DE PENAS Y
MEDIDAS ALTERNATIVAS
Dirección………
……………………….
………………………………………..
COMPROMISO ADQUIRIDO SOBRE MEDIDA DE ALEJAMIENTO IMPUESTA
D………………………………………………………………DNI/NIE…………………
Dirección:…………………………………………………………………………………
Penado por Ejecutoria nº……………. y con obligación de cumplir lo dispuesto en el art.
83.1.5ª del C.P. (
participación en un programa formativo, laboral, cultural, de
educación vial, sexual u otros similares)
Ante este Servicio de Gestión de Penas y Medidas Alternativas, bajo cuyo control se va
a supervisar el cumplimiento del programa de intervención,
MANIFIESTA
:
Que constando en la causa penal -junto al cumplimiento de lo dispuesto en el art.
83.1.5ª del C. P. - su sometimiento a una medida de alejamiento y/u otras reglas de
conducta impuestas,
el DOMICILIO de la entidad donde va a dar cumplimiento a
dicha regla de conducta no supone un quebrantamiento de las citadas medidas
,
y me comprometo a comunicar inmediatamente a este Servicio de Gestión de Penas y
Medidas Alternativas cualquier circunstancia sobrevenida que pudiera derivar en un
posible incumplimiento.
Lo que firmo en………………….a………de……………..de……………