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MINISTERIO
DEL INTERIOR
DIRECCIÓN GENERAL DE
INSTITUCIONES
PENITENCIARIAS
78
PROPUESTA DE APLICACIÓN DEL ARTº 165 DEL R.P.
I. IDENTIFICACIÓN
N.I.S.:
Apellidos: Nombre:
Fecha de nacimiento: / / Sexo:
Nacionalidad: Grado de tratamiento:
II. PERFIL
PREFERENCIAL
□
Madre con hijos en prisión
Número: _____
Fecha nacimiento de los hijos: / /
/ /
/ /
□
Estudiante:
Tipo de estudios:
□
Otros:
III. UNIDAD
DEPENDIENTE
Denominación:
Entidad:
Dirección:
IV. INTERVENCIÓN
Tiempo previsto de estancia (en meses):
Motivación de la propuesta:
ÁREAS DE INTERVENCIÓN OBJETIVOS ACTUACIONES
Familiar/Relacional
Laboral
Formativa
Terapéutica