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ANEXO I
FICHA - INFORME PARA UNIR A LA SOLICITUD DE REVISIÓN DE GRADO POR EL EQUIPO DE
LA CENTRAL DE OBSERVACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRE:
N.I.S.:
FECHA NACIMIENTO: _________________
REQUISITOS LEGALES EXIGIDOS PARA SU ESTUDIO (ART. 65.4.2 L.O.G.P.)
DOS ULTIMAS REVISIONES
FECHA: __________
GRADO: _________
C. Inicial:
Ratificado:
Progresado:
Regresado:
Propuesto por (*): _____________________
FECHA: ____________
GRADO: ___________
C. Inicial:
Ratificado:
Progresado:
Regresado:
Propuesto por (*): ______________________
(*) Especificar Centro Penitenciario que hace la propuesta.
¿TIENE CUMPLIDA LA 1/2 DE LA CONDENA? (Sólo para clasificados en 2º grado): ____
CUMPLIMENTAR LOS SIGUIENTES APARTADOS SOLO SI CUMPLE LOS REQUISITOS LEGALES
DELITO/S: _______________________________________________________________________
SUMA DEL TOTAL DE LAS PENAS: ____________________________________________________
FECHA POSIBLE EXCARCELACION LIBERTAD CONDICIONAL: ______________________________
FECHA CUMPLIMIENTO DEFINITIVA CON O SIN BENEFICIOS PENITENCIARIOS: _______________
FECHA QUEBRANTAMIENTOS (Si los hubiera): __________________________________________
PERMISOS DISFRUTADOS: ___ FECHA DEL ULTIMO: ____________________________________
INCIDENCIAS DURANTE EL DISFRUTE DE PERMISOS: ____________________________________
___________________, a ____ de _______________ de _______
Sello y firma
ENVIAR A: SUBDIRECCION GENERAL DE TRATAMIENTO Y GESTIÓN PENITENCIARIA
CENTRAL DE OBSERVACIÓN.
TFNO.: 91/335.48.04 - 335.40.79
FAX: 91 335 50 38
C/ ALCALÁ, 38-40 28014 - MADRID